某醫院，患兒，男，1周歲。某日上午，因腹瀉在家屬陪同下至醫院就診。兒科醫生遂為其開具輸液處方一份，內有小兒電解質、碳酸氫鈉、氯化鈉、氯化鉀等藥物。

因當天交費窗口人數較多，該院某輔助檢查工作人員王某（系熟人）為幫助患兒盡快輸液治療，遂勸阻家屬正常辦理診療手續，至兒科住院部某護士處“借藥”，并且沒有任何書面記錄，將相關藥品取走后遂至門診輸液大廳找到配藥室的護士為其調劑藥品。護士見僅有處方沒有交費清單，在詢問得知系本院同事熟人輸液，藥品系出借藥物，遂為其調劑藥品。

上午11時左右，在輸液的過程中（第二瓶）患兒突然出現呼吸困難、面色紫紺、意識不清等異常反應，診斷：呼吸心跳驟停、電解質紊亂：低鈉、低鉀血癥。因病情危重，下午3時轉院，診斷：急性胃腸炎、心肺復蘇術后、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、應激性高血糖、高鎂血癥。目前仍在繼續治療中。法院判決醫院對患兒的損失承擔全部責任，共計十萬余元。

這是一起凝結血淚的深刻經驗教訓！

患兒本該走正常診療程序的，因該院輔助檢查科室工作人員橫插“一杠子”，打亂了正常的交費、取藥程序，自作主張去“借藥”。提供藥品的護士出錯在先，配藥護士核對不嚴在后，加之出事后醫療護理文書跟不上，種種因素使然，釀就此種嚴重的差錯事故。

1、住院部備藥管理不善   

本案藥物來源是從兒科住院部某護士處的“借藥”。由此可以得知，這個科室存在著科室備用藥管理不善的地方。一個別科工作人員，怎么知道兒科住院部里有這么齊全的備用藥？備用藥源自哪里？保管規范嗎？我們不得而知，這顯然是一個現存的管理漏洞。此根源不除，必有后患。綜合本案，住院處護士有把硫酸鎂注射液誤為氯化鉀注射液或碳酸氫鈉注射液之嫌。

2、配藥護士違反工作常規 

配藥護士雖詢問了該患者熟人為何沒有交費單據，但當王某明確回答她藥水是從朋友那里拿的，其仍然擅自對該非正常途經取得的藥物進行調劑。

3、配藥護士查對不嚴謹  

患兒輸液當天剩余藥水由公安局依法封存，并委托司法鑒定中心對輸液剩余藥水（另有未開封的硫酸鎂注射液一并封存）是否含有硫酸鎂成分以及藥水定量檢測進行鑒定。鑒定結論為：送檢的剩余藥水運用離子色譜分析方法檢出鎂離子（Mg2+），其含量為19.0ug/ml。由此可知，該護士在配藥前對藥品核對不仔細，沒有審核出錯誤藥物，導致用藥錯誤的發生。

4、醫療文書不完善   

案例中，因被告醫院一直未提交任何的書面材料，司法鑒定中心將鑒定申請退回。

1、科室備用藥管理問題 

這個兒科住院部為什么有這么多備用藥，而且外人就可以隨意借出？科室是如何管理的？可想而知。

2、相似藥管理問題

因案例來源中未嚴格注明第二瓶藥液的用藥，但我們仍然可以推測出，患兒處方中有碳酸氫鈉注射液、氯化鉀注射液，但卻用了硫酸鎂，這三種藥物都有外觀、規格相似之處，容易拿混，發藥護士有把硫酸鎂誤作氯化鉀之高度嫌疑。足以看出，這個科室的相似藥管理存在缺陷。

3、醫療文書書寫問題 

官司都出來了，即使患兒沒有住院，但相關的醫療文書也不是不提供的理由。由此暴露出該院醫務科、護理部對醫療文書書寫上的管理問題。

4、護士執行核心制度不嚴   

配藥護士違反《查對工作制度》，對藥物查對不嚴謹，未檢出藥物錯誤是禍根。

1、嚴查科室備用藥管理  

科室備用藥要有基數，專人管理。沒有特殊需要，科室最好不要留存備用藥。如果科室有備用藥者，就要嚴格進行管理。醫院藥事管理部門也要協同醫務科、護理部、感控辦，嚴查這些科室備用藥，使之處于嚴密監管狀態，確?；颊哂盟幇踩?。

2、做好相似藥管理

醫院藥事管理部門要嚴格做好相似藥、類似藥的管理，對外形、劑量、藥名類似的藥物，要做好區別對待，歸入“相似藥”管理，貼上標簽標示，以杜絕拿錯、用錯藥。

3、狠抓醫療文書書寫

倘若被告單位相關管理人員、工作人員能夠按照診療規范嚴格管理診療流程，層層把關，按照上述診療規范真正的做到“四查十對”，對原告盡到與其醫療水平相應的診療義務，該起醫療損害的結果完全可以避免。

4、嚴格落實醫療護理核心制度

醫療護理核心制度，每一個都是血淚的經驗教訓換來的。醫院各級職能部門要常抓不懈，使醫務人員把核心制度的落實深入骨髓，印入腦海。